Il Trattamento Dei Fibromi Uterini - Dott. gazzo e dott. giannoni

Sono il Dott. Massimo Giannoni il responsabile della Struttura Semplice di Endoscopia e Chirurgia Mininvasiva della Divisione di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure. I fibromi uterini sono tumori connettivali benigni e provocano diversi tipi di problemi nelle donne, soprattutto in età fertile, hanno una tendenza a aumentare con il passare dell’età, fino al periodo pre-menopausale, poi tendono a decrescere e a perdere un grosso interesse chirurgico in quanto la paziente in genere riduce quella che è la sua sintomatologia negativa dovuta alla presenza di questi fibromi. I fibromi possono essere di tipo endocavitario, possono essere a livello della parete o possono appartenere alla parte esterna della parete uterina, i cosiddetti sottosierosi. Sono il Dott. Paolo Gazzo, Responsabile della Struttura Semplice di Angiografia e Radiologia Interventistica dell’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure. Il nostro ospedale offre il servizio della Radiologia Interventistica sia dal punto di vista vascolare che extravascolare e riusciamo a coprire quasi tutte le metodiche della Radiologia Interventistica, in particolare ci occupiamo ormai da 6/7 anni di embolizzazioni uterine. La nostra organizzazione nelle embolizzazioni uterine prevede ovviamente una serie di esami pre-operatori che sono i classici esami del sangue, l’elettrocardiogramma, RX torace e ovviamente degli esami più specifici che permettono la valutazione dei miomi: una ecografia, meglio se effettuata con mezzo di contrasto, e una risonanza magnetica pelvica anche questa con mezzo di contrasto, ovviamente il tutto preceduto da una visita ginecologica. Il fibroma uterino viene inizialmente sempre visto dal ginecologo e nel caso dei fibromi uterini selezioniamo casi che possono essere trattati in miglior maniera attraverso l’embolizzazione. Dopo questi esami la paziente viene la mattina stessa nel nostro ospedale ricoverata nel reparto di Ginecologia e viene effettuata la procedura poi in sala angiografica. Viene effettuata in anestesia spinale la procedura, non tanto perché la procedura stessa è dolorosa, ma è necessario e importante il controllo del dolore post-embolizzazione perché dopo l’embolizzazione si crea un’ischemia di una porzione dell’utero ovviamente che riguarda in questo caso i miomi e la reazione dell’organismo è quella del dolore. Un’anestesia spinale permette di controllare la fase acuta del dolore che si ha nelle prime 3 – 6 ore e successivamente va via via scemando, può essere controllata con i comuni analgesici. Pertanto noi facciamo seguire le pazienti anche dal nostro gruppo di rianimatori, effettuata la procedura viene poi inviata in reparto dove viene seguita nelle successive 24 ore dai nostri ginecologi, se nelle 24 ore successive non insorge nessun tipo di complicanza, si viene inviate a casa. Per i miomi uterini come tutte le tecniche angiografiche prevede un cateterismo arterioso tramite un accesso femorale mono o bilaterale a seconda della tecnica e con l’utilizzo di un microcatetere il cateterismo superselettivo delle arterie uterine. Le arterie uterine devono essere entrambe cateterizzate perché le afferenze arteriose ai miomi sono bilaterali e sono collegate tra di loro. Il trattamento prevede la chiusura dei vasi arteriosi che vascolarizzano il mioma o i miomi con del materiale che in termine tecnico viene definito materiale embolizzante, comunque si tratta di materiali calibrati che vanno in modo specifico a chiudere le arteriole dei miomi, questo ovviamente deve essere effettuato previa una valutazione angiografica diagnostica che prevede prima la valutazione della pervietà delle arterie ovariche tramite una aortografia e successivamente la valutazione delle anastomosi utero-ovariche, al fine di evitare di embolizzare, ovvero chiudere le arterie che portano sangue alle ovaie, quindi creare eventuali danni all’ovaio stesso. Noi ci teniamo ancora ben forti i fibromi endocavitari in quanto possono essere aggrediti in maniera mininvasiva con la metodica dell’isteroscopia e utilizziamo in determinati casi la metodica sempre mininvasiva della laparoscopia per la eradicazione di tumori sottoseriosi intramurali, mentre nelle altre situazioni sicuramente l’embolizzazione rappresenta una metodica di prima scelta in quanto permette alla donna di avere una breve degenza, un approccio non chirurgico e una ripresa della vita normale nel più breve tempo possibile. Oggi si possono effettuare embolizzazioni anche nelle pazienti che hanno desiderio di prole, noi nel nostro ospedale l’abbiamo già anche utilizzata per ridurre le dimensioni di una grossa patologia pelvica e in quella maniera avere un’aggressione chirurgica di minore entità e con una minore perdita di sangue. A tutt’oggi abbiamo effettuato 54 embolizzazioni uterine, ne abbiamo ripetute 2 per ripresa della patologia, quindi rivascolarizzazione del mioma, abbiamo avuto due gravidanze, un caso di amenorrea transitoria che si è risolta dopo 6 mesi, un caso di necrosi di un mioma che ha avuto un’espulsione spontanea in cavità uterina. Il paziente in assoluto è sempre quello che comunque sceglie il trattamento terapeutico, però gli deve essere posto un ventaglio di possibilità. È il ginecologo quello con cui si rapporta per primo, ovviamente in base alla tipologia dei miomi, alle caratteristiche, al numero, alla sede, alla sintomatologia, sarà il ginecologo che può prospettare una serie di possibilità indicando quelle più idonee per la sua situazione e in caso ovviamente di eguali possibilità sarà poi la paziente che sceglierà quella che ritiene opportuno, ovviamente questa è una delle soluzioni, se non la soluzione meno invasiva dal punto di vista terapeutico, non tutte però possono essere trattate con questo tipo di metodica, anche questa ha delle indicazioni e delle controindicazioni ovviamente. La metodica dell’embolizzazione ha onestamente creato a tutti noi una certa paura e un tentativo di non considerarla, abbiamo casi in cui si sono tenuti fino all’asportazione di 225 miomi, anche in Italia i maestri chirurghi erano arrivati a asportarne un centinaio, quindi è una tecnica chirurgica che è sempre stata fatta, è sempre stato il pane del ginecologo così come l’isterectomia che è l’intervento chirurgico in assoluto dopo il cesareo più effettuato al mondo. Il fatto di poter effettuare delle tecniche che comunque siano conservative, è l’avvenire, tra l’utilizzo dell’isteroscopia con le ablazioni endometriali o con l’utilizzo nel caso dell’aumento di dimensioni dell’utero, nel caso di adenomiosi che non sono aggredibili chirurgicamente dal punto di vista della miomectomia mentre possono essere fortemente e molto bene aggredite per via vascolare, noi riduciamo il numero delle isterectomie, questo non vuole dire per noi perdere la capacità di essere chirurghi, significa semplicemente trasformarci. Pag. 1